Apelaciones de reclamos denegados: un manual del especialista virtual de cuentas por cobrar para recuperar el 30% de los castigos contables

La gestión de denegaciones es el trabajo de mayor ROI en el ciclo de ingresos y el menos dotado de personal. La mayoría de las consultas médicas castiga contablemente entre 8 y 12 por ciento de los ingresos facturados como denegaciones que nunca se trabajaron realmente, porque el equipo de facturación en oficina está enterrado en la publicación del mes actual y nunca llega a la cola atrasada. Un especialista virtual dedicado de cuentas por cobrar ejecutando un manual estructurado de denegaciones recupera entre 25 y 35 por ciento de eso dentro de 90 días. Para una consulta que factura $300,000 por mes, eso son aproximadamente $7,500 a $12,000 por mes en ingresos recuperados de reclamos que la consulta ya había castigado.

Esta pieza recorre el manual exacto. El punto no es teoría. El punto es la cadencia diaria y semanal que un especialista virtual de AR ejecuta sobre cada cola de pagador, en el orden que produce más dólares recuperados por hora trabajada.

Ordene por código de denegación primero, no por fecha

El ochenta por ciento de las denegaciones se agrupan en seis códigos de razón: CO-16 (información faltante o inválida), CO-22 (cobertura no en efecto), CO-50 (no médicamente necesario), CO-97 (agrupado en otro procedimiento), CO-197 (precertificación ausente) y PR-1 o PR-2 (deducible o copago del paciente). El instinto de la mayoría de los equipos de facturación es trabajar las denegaciones cronológicamente. Ese es el instinto incorrecto porque cada código tiene una solución diferente y un tiempo de respuesta diferente.

Un especialista virtual de AR agrupa las denegaciones por código, ejecuta la solución estándar para todo el lote a la vez y reenvía en paralelo. Las denegaciones CO-16 reciben la información faltante adjuntada y se reenvían el mismo día. Las denegaciones CO-22 disparan una reverificación de elegibilidad y un reclamo corregido. Las denegaciones CO-50 y CO-197 necesitan una carta de necesidad médica (flujo separado abajo). Las denegaciones PR reciben un estado de cuenta del paciente y una oferta de plan de pago. La agrupación reduce las horas por dólar recuperado aproximadamente a la mitad.

La ventana de apelación de 30 días es un problema de calendario

Los pagadores comerciales típicamente dan 90 días para apelar una denegación desde la fecha de la explicación de beneficios. Medicare da 120 días. Algunos planes de Medicaid de atención administrada dan tan solo 30 días. Una denegación que envejece más allá de la ventana de apelación es un castigo contable duro, sin importar lo fuerte que sea el caso para reembolso.

Un especialista virtual de AR construye un calendario de apelaciones vencidas para cada denegación activa, ordenado de la más antigua primero por fecha límite de apelación. Trabajan el lote más cercano a vencer cada lunes por la mañana antes que cualquier otra cosa. El mismo coordinador posee el calendario de apelaciones de segundo nivel para denegaciones donde la primera apelación fue denegada, que es donde están otro 5 a 10 por ciento de recuperación si alguien se molesta en presentarla.

Las apelaciones de necesidad médica necesitan una carta, no una refacturación

CO-50 (no médicamente necesario) y CO-197 (precertificación ausente con revisión retroactiva de necesidad médica disponible) no pueden arreglarse con un reclamo corregido. Necesitan una carta de apelación de necesidad médica que cite la política relevante del pagador, haga referencia a la documentación del expediente y esté firmada por el proveedor. La mayoría de las consultas simplemente refactura estas denegaciones, el pagador deniega de nuevo y el caso envejece a castigo contable.

Un especialista virtual de AR redacta la carta de necesidad médica usando la documentación del expediente, la referencia relevante de política médica del pagador y la estructura estándar de apelación. El proveedor revisa y firma. El coordinador envía a través del canal preferido del pagador (portal, fax, correo certificado dependiendo del pagador) y rastrea la ventana estándar de respuesta de 30 a 45 días. La tasa de recuperación en apelaciones de necesidad médica adecuadamente redactadas es de 50 a 70 por ciento.

Revisión de castigos contables antes del cierre del trimestre

Cada cuenta castigada contablemente en los 90 días previos merece una revisión de segundo par de ojos antes de que se cierren los libros del trimestre. Un especialista virtual de AR extrae la lista de castigos, filtra por cuentas sobre un umbral significativo de saldo (típicamente $200) y ejecuta cada una de vuelta a través del manual de código de denegación. Aproximadamente 10 a 15 por ciento de las cuentas recientemente castigadas son recuperables porque la denegación original fue mal clasificada, la fecha límite de apelación no ha pasado realmente, o una pieza faltante de documentación ya está disponible.

Este es el trabajo de recuperación más rápido en todo el manual de denegaciones porque el trabajo de descubrimiento ya está hecho. El coordinador simplemente trabaja el subconjunto recuperable y reenvía con el enfoque corregido.

Cómo luce un especialista virtual de AR en la semana uno

Día uno: extraer el reporte de denegaciones de la cámara de compensación, ordenar por código de razón e identificar los grupos de dólares más grandes. Día dos: construir el calendario de apelaciones vencidas y configurar la cadencia semanal de trabajo. Día tres al cinco: trabajar las primeras 50 denegaciones en orden de prioridad, agrupar las correcciones de CO-16, ejecutar las reverificaciones de elegibilidad para CO-22, redactar la primera ronda de cartas de necesidad médica para CO-50 y CO-197 y enviar estados de cuenta del paciente para las denegaciones PR.

Semana dos: cadencia establecida. El coordinador ejecuta la cola de denegaciones cada mañana, redacta y envía apelaciones a lo largo del día y ejecuta el reporte de envejecimiento de AR cada viernes para detectar cualquier cuenta que supere los 60 días de antigüedad. Para el final de los 90 días la consulta ha recuperado típicamente entre 25 y 35 por ciento de lo que se castigó contablemente previamente como duro, y la tasa de denegación continua ha caído porque los problemas de codificación corriente arriba han sido visibles lo suficiente para arreglarse.